איך הקוקטייל שלך?
מאת: טוני גרוס
השאלה "איך הקוקטייל שלך?" אינה מתייחסת למשקה האלכוהולי המעורבב והמוגש במקומות רבים. היא גם אינה מתייחסת לאותה ציפור תוכי חביבה וצבעונית.
השאלה מתייחסת לקוקטייל התרופות המוגש מדי יום, מספר פעמים ביום, לאלפי קשישים בבתי האבות שבמדינת ישראל.
מתן תרופות הינו אחד מהשירותים המשמעותיים הניתנים כטיפול בבתי האבות. הקשישים, משפחותיהם והרשויות מצפים ובצדק, שהטיפול בקשיש יהיה נאות ומקצועי וייטיב עם המצב הבריאותי.
אלא מה? כידוע לכל מקצוען בתחום הטיפול בקשישים, ישנו "מעגל קסמים": ככל שמתבגרים, מתווספים יותר סימפטומים ומחלות, הקשישים נבדקים ע"י יותר מומחים, ומקבלים יותר תרופות.
המצב שבו קשיש מסויים מקבל בו-זמנית תרופות גם נגד סכרת, גם לדילול דם, גם נגד כולסטרול, גם להרגעה ולעיתים גם נגד דלקת – אינו נחשב למצב חריג.
והנה הבעיה: ריבוי תרופות מגדיל את הסיכון לתגובות בין תרופתיות. בכל העולם ובישראל מוגדר מצב זה הקרוי Poly Pharmacy כמצב בעייתי ומסוכן שיש להימנע ממנו ככל שניתן.
בארה"ב כאשר משרד הבריאות מזהה מצב של ריבוי תרופות - התגמול הכספי לבית האבות מוקטן, והמוסד מוכנס ל"רשימה שחורה".
האפקט של ההשפעות הצולבות בין תרופות הניתנות במקביל, נע בין תחושה לא נעימה, טישטוש ובילבול, הפרעות במערכת העצבים, פגיעה בראיה ושמיעה, הקאות, הפרעות בפעולת הלב, פגיעה בכבד, כאבים ועוד.
בקצה הסקאלה מחכה המוות... כן, כן! הסטטיסטיקה מבהילה !: תגובות בין תרופתיות (אינטרקציה) מהוות את סיבת המוות החמישית בארה"ב (אחרי מחלות לב, סרטן, מוח ונשימה).
עפ"י פרסומי FDA מתרחשות בארה"ב יותר מ-2 מיליון תגובות בין-תרופתיות ובהן פגיעות חמורות של נכות או מוות המסתיימות ב- 100 אלף מקרי מוות בארה"ב בשנה.
מחצית מהמקרים שבהם תרופה מורחקת ומאבדת את הרישוי שלה – נובעים מפגיעה בבני אדם.
ובישראל: משרד הבריאות מעריך כי מדי שנה מתים למעלה מ-1,850 איש כתוצאה מתגובות ואינטרקציות בין תרופות. להזכירכם: מדובר במספר פי 3 ויותר מהללו שנהרגים בתאונות דרכים! אנחנו רשאים להניח שמספר הנפגעים והנכים שנותרו בחיים, גם הוא פי-3 מהללו שנפצעו בתאונות דרכים.
האם מישהו דיבר על הקמת "הרשות למניעת טעויות בתרופות" ותיקצב אותה?!
נדמה לי שאין צורך לשכנע שהקשישים הם החלק המשמעותי באוכלוסיה הצורך את התרופות. בארה"ב מהווים הקשישים כ-10% מכלל האוכלוסיה (בדומה לישראל) אבל הם צורכים 40% מהתרופות הניתנות שם (משמע: קשיש נוטל פי 6 תרופות מאדם אחר באוכלוסיה!).
נדמה לי שאין צורך לשכנע שהקשישים נמצאים בסיכון מיוחד לתגובות בין-תרופתיות קשות: הם מקבלים הרבה תרופות בו-זמנית, הכבד שלהם פחות יעיל בפירוק התרופה, הכליות שלהם פחות יעילות בהפרשת התרופה, מערכות החיסון שלהם חלשות, התזונה שלהם אינה מיטבית.
נדמה לי שאין גם צורך לשכנע שאיתור וזיהוי תופעות לוואי של תרופות אצל קשישים – קשה יותר מאיתורן ממרבית האוכלוסיה: תחושה כללית רעה או כאב בלתי צפוי יביאו את כולנו בחזרה לרופא שנתן לנו את התרופה בצירוף תלונה.
הקשישים לעומת זאת פשוט (במקרה הטוב) נקלעים למצב של בילבול וטישטוש הנתפס כ"טבעי" לגילם.
הבילבול והטישטוש הללו יכולים להתפתח ל-נפילה (וכאן לא המקום לדון בתופעת הנפילות בבתי אבות), לצניחת לחץ הדם, וגם לכיבים ודימום קטלני במערכת העיכול.
למזלנו, רוב הרופאים בבתי האבות נמצאים שם ברוב הזמן ואילו הקשישים נמצאים שם כל הזמן. עובדה פשוטה זו מצמצמת מאוד את הסיכון שרופא ייתן תרופה למטופל מבלי להכירו ומבלי לדעת על תרופות נוספות שהוא מקבל. הנה צמצמנו את הסיכון ב-9% (לפי הסטטיסטיקה).
אבל, מכיוון שהקשישים בבתי האבות מקבלים ה-מ-ו-ן תרופות בו-זמנית, מתגבר הסיכון פי 8 (ב-700% אחוז)!
זאת ועוד, הקשישים בבתי אבות, להבדיל ממרבית האוכלוסיה מקבלים את מרבית התרופות על-בסיס כרוני, ולאו דווקא לטיפול בבעיה/מחלה חולפת. כך גובר הסיכון בגלל השפעות מצטברות לאורך זמן: לא קל לכבד שלהם (וסליחה על משחק המילים).
הזכרנו בתחילת המאמר את הסטטיסטיקה המבהילה של מקרי מוות כתוצאה מאינטרקציה בין תרופות (בעברית: 5 מקרי מוות בישראל ליום !). האם ישנם נתונים סטטיסטים נוספים ?
כן ! במחקר שנערך בישראל והתייחס למחלקות הפנימיות בבתי חולים (הדומות באופיין לבתי אבות) נתברר כי נעשות 7 טעויות במתן תרופה על כל 100 ימי אשפוז, מתוכן 44% כרוכות בסיכון חיים ופגיעות פיזיות קשות.
חישוב פשוט המותאם למחלקה סיעודית קלאסית של 36 מיטות בבית אבות מביא ל-10 טעויות בחודש, מתוכן 4 בסיכון חיים ופגיעה. שימו לב: בחודש אחד ובמחלקה אחת!
אז מה אפשר לעשות? הרבה!
1. יש להגביר את המודעות של הצוות המטפל לגבי השפעות צולבות של תרופות. מרביתן (ויש המון) ידועות וניתנות לחיזוי ומניעה.
2. יש להטמיע נוהלים למעקב שוטף אחר סימנים, סימפטומים, וממצאי מעבדה המעידים על השפעה צולבת.
3. יש להגביר את האינטגרציה והחלפת המידע בין בעלי המקצוע ובייחוד אחיות ורופאים.
4. יש לוודא שרופאים משתמשים בתרופות תחליפיות במקרים של חשש לאינטרקציות.
5. יש לחתור ולצמצם את כמות התרופות הניתנות לקשישים.
6. יש לעודד קבלת ייעוץ פרמקולוגי במקרים של מטופלים בסיכון.
7. רצוי להתקין ולהטמיע מערכות מחשב קליניות המזהות את הסיכונים מבעוד מועד ומתריעות על כך.
וזה מספיק? ממש לא!
הקשישים בבתי אבות חשופים לפגיעות גם מאינטרקציות הנובעות בין תרופות ומזון. דוגמאות: אסור לאכול אבוקדו, כרוב וחסה במקביל ללקיחת קומאדין. אסור לאכול יוגורט או שמנת חמוצה במקביל לתרופות נוגדות דיכאון.
הקשישים בבתי האבות חשופים לפגיעות גם מאינטרקציות בין תרופות למחלות נוספות.
דוגמאות: תרופה לטיפול במחלת לב עלולה להחמיר נטיה להתקפי אסתמה. תרופה נגד צינון עלולה להחריף גלאוקומה, וכד'.
ועוד לא דיברנו על רגישויות לתרופות (משהו מאוד אישי ולעיתים לא ידוע).
לסיכום:
מלאכת הטיפול בחולה הקשיש בבית אבות הינה אתגר אמיתי.
האחריות היא עצומה מכיוון שמדובר בחיי אדם.
נדרשת רמה מקצועית גבוהה בכל דיסציפלינה.
כל המטפלים חייבים להיות מודעים לכל ההיבטים הרלוונטים.
חשוב לקיים שיגרת מעקב אחר תופעות וסימפטומים.
חשוב להקפיד על העברת מידע שוטפת ביניהם.
ראוי ורצוי לשלב מערכות ממוחשבות מתקדמות בפעילות בתי האבות. מערכות אלה אמורות לסייע בטיפול בקשיש כיוון שהקוקטייל המוגש בבתי אבות לא נמדד בחריפות או מתיקות (של משקה אלכוהולי), בחביבות או בנאמנות (של ציפור מחמד).
הקוקטייל נמדד ביעילותו להציל חיים או לקחתם.
הכותב הינו מנכ"ל בית התוכנה פרדיגמה מערכות בע"מ – חברה למיחשוב בתי אבות ודיור מוגן
